こんにちは。

今週は雨が多い週になりそうですね。

先週は発熱の患者さんが多く、発熱外来の予約が埋まってしまう日も多くありました。発熱の方の診察をお断りせざる負えない状況もあり、皆さんにご迷惑をお掛けしてしまい、申し訳ありません。皆さんも体調など崩していませんか？私も体調を整えて、この冬を乗り越えたいと思います。

さて今回は食道静脈瘤についてブログを更新しました。良かったら最後までお読みください。

食道静脈瘤とは

食道静脈瘤とは、肝硬変などによって門脈圧亢進症という状態になると、普段あまり血流量が多くない胃上部や食道の静脈の内圧が上昇し、血管が無理に押し広げられることで、でこぼこと瘤状に膨らむようになります。

肝硬変の約7割に合併するとされ、静脈瘤が発達すると破裂して消化管内に大出血を起こす恐れがあります。昔と比べて医療管理が進歩した現在でも、静脈瘤が破裂すると約20%の方が命を落としてしまうため、破裂の危険性がある場合には予防的に治療を受ける必要があります。

門脈圧亢進症とは

食道静脈瘤は門脈圧亢進症によって生じます。門脈というのは胃や腸、膵臓、脾臓などの腹部の臓器から肝臓に入っていく大きな静脈のことで、この門脈の血圧が高くなる病態を門脈圧亢進症といいます。

門脈圧亢進症は、主に門脈の血流が悪くなることで生じ、その原因のほとんどが肝硬変といわれています。肝硬変は肝臓が硬くなる病気ですが、肝臓が硬くなることによって門脈の血液が肝臓へスムーズに入らなくなります。

そうすると本来肝臓に入るはずの血液が行き場を失い、食道の細い血管に大量の血液が流れ込むこととなり、その結果として血管の壁が膨らみ蛇行して瘤状になってしまうのです。

肝硬変以外では、肝外門脈閉塞症、バッド・キアリ症候群などが原因になることもあります。

症状

食道静脈瘤ができても通常は症状が現れませんが、原因となる病気の症状は見られます。たとえば肝硬変が原因であれば疲れやすい・全身倦怠感、食欲不振、進行すると黄疸（おうだん：皮膚・白目が黄色くなる）、腹水・むくみ（お腹・手足に水が溜まる）などを認めます。

一方で、食道静脈瘤ができると、硬いものを食べるなど少しの刺激で傷ついて出血しやすくなります。出血多量では死に至ることも少なくないため、静脈瘤の出血は肝硬変の三大死亡原因のひとつです。
破裂すると、次のような症状が現れます。

• 吐血（とけつ）
  口から血を吐くこと。通常、食道・胃など上部消化管からの出血で、真っ赤で鮮やかな血液・少し赤黒い血液が黄色みを帯びた胃液と混じって吐き出されます。
• 下血（げけつ）
  肛門から血が出ること。食道からの出血では腸を通るため、消化液によって血の色は赤色ではなく、黒い色調に変わります。血便ではなく、黒い便（タール便）となるので、注意が必要です。
• 貧血
  静脈の破裂による過剰出血のため、急激な血圧低下・めまいが起こります（急性出血性貧血）。

検査・診断

食道静脈瘤の発症は外から分からないため、上部消化管内視鏡検査（胃カメラ検査）・X線造影検査（バリウム検査）などから、静脈瘤の状態を確認します。バリウム検査でも静脈瘤の形は分かりますが、胃カメラ検査の方が静脈瘤の形・色調などの状態を観察しやすく、「破裂しそうかどうか」まで確認できます。そのほか、CT検査・経皮経肝門脈造影検査（PTP）などを行うことがあります。

治療方法

内視鏡治療

食道静脈瘤に対する内視鏡治療として、内視鏡的静脈瘤硬化療法（EIS）、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）、アルゴンプラズマ凝固法（APC）などがあります。

内視鏡的静脈瘤硬化療法では内視鏡を用いて静脈瘤やその周囲に注射針を刺し、硬化剤を注入して拡張した血管を塞ぎ、内視鏡的静脈瘤結紮術では静脈瘤を特殊なゴムで縛って静脈瘤を壊死・脱落させます。

アルゴンプラズマ凝固法は、小さな静脈瘤がある粘膜面に高周波電流を放射して焼灼・凝固する治療法で、主に再発予防を目的として上記2つの治療後に追加で行われます。

その他の治療方法

●薬物療法
門脈圧を下げるお薬を使用することがあります。

●放射線治療
レントゲンで確認しながら、食道静脈瘤の原因となる血液の流入経路を硬化剤などにより閉鎖する「経皮経肝的塞栓術（PTO）」、門脈と静脈の間にステントを挿入して、新しく血液の通り道を作って門脈圧を下げる「経皮的肝内門脈静脈シャント（TIPS）」などがあります。

●外科的手術
食道の血管を縛って食道と一度切り離して、再度縫合する「食道離断術」などがあります。

静脈瘤の注意点

●食道静脈瘤と肝疾患との治療バランスが重要
食道静脈瘤を発症した患者さんの多くが慢性肝疾患をお持ちです。食道静脈瘤への予防的治療をしすぎてしまうと、肝臓への負担が増え、肝不全などに進行することがあります。一方で、静脈瘤を放置して破裂・出血が起こると、時に失血死・吐血に伴う窒息死に陥るケースもあります。そのため、動脈瘤・肝疾患両者のバランスを保ちながら治療を行うことが大切です。

●定期的な内視鏡検査による経過観察が必要
食道静脈瘤治療が成功して食道静脈瘤が消失したとしても、発生原因となっている肝臓が良くならない限り、門脈圧が上昇する状態は変わらないため、再発する可能性は残っています。そのため、定期的に内視鏡検査を受けて、経過観察をすることが大切です。また、肝疾患の進行による肝不全・肝臓がんなどにも注意が必要なので、肝臓の検査・治療を並行して行います。

 

いかかでしたでしょうか？食道静脈瘤だけでは自覚症状が現れません。口から血を吐いたり便が黒くなったりすることで、慌てて検査を受けて、初めて静脈瘤の存在に気づくケースが多いです。

静脈瘤の診断を受けたら定期的な胃カメラ検査を受けて頂き、破裂しそうな兆候が無いかなどを長期的にフォローする必要があります。また、破裂リスクが高ければ、予防的治療を行うことも重要です。

最後までお読み頂きありがとうございました。